Stomatologie & Chirurgie Maxillo-Faciale

Cette intervention consiste à extraire les troisièmes molaires. Elle est généralement réalisée sous anesthésie locale en une séance, mais peut également se pratiquer sous anesthésie générale en hospitalisation de jour.

Cette intervention est nécessaire

• parce qu’elles sont mal positionnées, incluses dans l’os, ce qui peut entraîner douleurs, inflammation, abcès.
• parce qu’elles peuvent être à l’origine de développement de kyste
• parce qu’elles sont cariées et inaccessibles aux soins dentaires ou qu’elles provoquent des caries au niveau des dents adjacentes de par leur mauvaise position
• parce qu’elles risquent de perturber le bon alignement dentaire obtenu grâce au traitement orthodontique.

Les suites opératoires

• saignement : il est normal d’avoir un saignement léger dans les 24 à 48 h qui suivent l’opération
• douleur : normale dans les trois à cinq jours qui suivent l’intervention mais tout à fait bien maitrisée par les antidouleurs prescrits.
• œdème : il culmine le surlendemain de l’intervention et sera contrôlé par les anti-inflammatoires.
• limitation de l’ouverture buccale légère à modérée imposant une alimentation molle
• les fils sont résorbables et doivent disparaître en une dizaine de jours

Les risques

• hémorragie : si celle-ci est trop importante, on peut devoir intervenir sinon elle peut être jugulée par une compression adéquate.
• lésions de la dent adjacente : lors de l’intervention la dent qui se trouve devant la dent de sagesse peut subir un traumatisme au niveau d’une obturation, d’une couronne et parfois également au niveau des racines. Elle peut parfois être légèrement mobilisée.
• lésions des nerfs : la dent de sagesse inférieure se trouve parfois au contact de deux nerfs. Son extraction peut dès lors léser ces derniers occasionnant une sensation d’endormissement de la lèvre inférieure et/ ou de la moitié de la langue.
• communication entre la bouche et le sinus en cas d’extraction de la dent supérieure ; dans certains cas, lorsque la dent de sagesse supérieure est très haute, il se peut qu’elle soit projetée vers le haut dans le sinus ou en arrière dans la fosse temporale. Dans ces cas une ré-intervention est parfois indispensable.
• infection : un abcès peut se développer dans les jours qui suivent une extraction de dent de sagesse, dans ce cas un antibiotique devra être prescrit. Quelque fois un abcès dit "retardé" peut apparaître 6 à 8 semaines après une extraction de dent de sagesse. Ce dernier correspond à la macération de résidus alimentaires dans l’alvéole et ne nécessite qu’un drainage local.
• alvéolite : elle occasionne des douleurs surtout nocturnes très invalidantes et est principalement due à une insuffisance de formation du caillot sanguin dans l’alvéole. Elle est plus fréquente chez les fumeurs. Elle nécessite un retour chez le praticien.
• blessure des tissus mous : telle que morsure de lèvre ou de langue surtout lors de la reprise d’une alimentation dure alors que l’anesthésie n’est pas complètement dissipée.
• fracture osseuse : très rare, elle complique l’extraction de dents de sagesse très mal positionnées.

Ce qu’il faut prévoir

• Etre à jeun depuis minuit si l'intervention est programmée sous anesthésie générale, par contre manger normalement et prendre la prémédication prescrite par le praticien si l'intervention est prévue sous anesthésie locale.
• Prévoyez l’arrêt du tabac, un brossage minutieux et un bain de bouche juste avant de vous rendre à l’hôpital.
• N’oubliez pas avant l’intervention, de prendre le médicament prescrit par votre chirurgien.
• Il faut également prévoir 4 à 5 jours d’absence scolaire ou d’interruption de travail.

Pourquoi opérer ?

Il faut savoir que la perte des dents s’accompagne avec le temps d’une perte de volume osseux qui rend impossible la mise en place des implants. Une mise au point consistant en un dental scan, permet d’évaluer la qualité et la quantité de l’os disponible au niveau des sites implantaires.

S’il n’y a pas assez de volume osseux, il faut réaliser une étape chirurgicale supplémentaire qui consiste à greffer de l’os. Deux types de greffes sont pratiqués : les greffes d’apposition et les greffes de comblement.

Les greffes d’apposition sont réalisées sur le maxillaire ou sur la mandibule quand la largeur osseuse est insuffisante pour permettre le placement d’un implant de diamètre correct ou lorsque l’axe du futur implant nécessite un remodelage du contour osseux.

Les greffes de comblement sont réalisées au niveau des sinus maxillaires (sinus lift) pour rétablir une hauteur osseuse suffisante qui permette la mise en place d’un implant de longueur optimale. On peut aussi décider lors d’une extraction dentaire chez un patient qui désire un remplacement par implant, de combler l’alvéole d’emblée pour éviter un affaissement trop important du relief osseux pendant la cicatrisation.

Le matériau utilisé est dans la plupart des cas, de l’os de banque issu de donneur. Lorsque des quantités plus importantes sont indispensables, il se peut que l’on propose de prélever de l’os au niveau de la mandibule, du maxillaire ou du crâne. Les greffons sont parfois fixés sur le site receveur au moyen d’une vis d’ostéosynthèse et ils sont toujours recouverts d’une membrane de collagène qui les isole de la gencive pour permettre une meilleure intégration à l’os avoisinant.

Ces différentes interventions sont réalisées sous anesthésie locale ou générale, les modalités sont discutées à la consultation.

Risques et complications

• gonflements et douleurs sont habituels mais sont sensibles aux traitements anti-inflammatoire et antidouleur.
• infection : dans tous les cas un traitement antibiotique est prescrit et le risque d’infection est donc relativement rare. Dans certains cas de sinus lift une sinusite peut survenir et rendre nécessaire une intervention supplémentaire.
• saignement souvent léger et dans les cas de sinus lift il peut siéger au niveau de la narine correspondante.
• échec : le greffon ne « prend » pas et on doit l’enlever ou il ne prend que partiellement et une intervention complémentaire est requise.
• dans quelques cas des fils non résorbables sont employés et doivent donc être enlevés une dizaine de jours plus tard.

Il faut attendre trois à quatre mois avant de placer les implants. Une mise au point par scanner est redemandée pour une nouvelle évaluation du volume d’os disponible.

On peut, pour certains cas particuliers, confectionner un guide « radiologique » (appareil à placer dans la bouche lors du scanner avec des marqueurs qui seront visibles sur les images) pour simuler la mise en place des implants sur un ordinateur, ce qui augmente la précision de placement par rapport à toutes les structures voisines (reliefs osseux, racines des dents adjacentes, nerfs, sinus) et par rapport aux dents de la mâchoire antagoniste. Ce guide radiologique permet la réalisation d’une structure placée en bouche lors du placement des implants et qui reproduit la simulation effectuée sur l’écran. On peut également prévoir une mise en charge immédiate (placer une dent provisoire sur l’implant) à condition que les implants placés offrent une bonne stabilité et que l’hygiène soit irréprochable.

Les implants sont vissés dans l’os, sous anesthésie locale, et ne demandent qu’une petite ouverture de la gencive. Les suites opératoires sont semblables à celles des extractions dentaires et une prescription d’antidouleurs, d’anti-inflammatoires et d’antibiotiques sera nécessaire.

Il faudra à nouveau attendre 3 mois pour les implants mandibulaires (mâchoire inférieure et 6 mois pour les implants maxillaires (mâchoire supérieure) avant de placer les prothèses.

Ce qu’il faut prévoir

Il est impératif d’arrêter préalablement de fumer depuis au moins 6 mois et d’avoir une bouche à l’hygiène irréprochable pour donner au greffon et aux implants toutes leurs chances d’intégration dans la masse osseuse.

Il faut également prévoir une interruption de travail de 5 à 10 jours.

Fichier à télécharger concernant la chirurgie implantaire et pré-implantaire

Désinclusion dentaire

Chez certains patients une dent peut être coincée dans le maxillaire ou dans la mandibule. Il s’agit le plus souvent d’une canine mais cette affection peut également toucher des incisives des prémolaires et des molaires.

Votre orthodontiste vous conseillera de procéder à une petite intervention réalisée généralement sous anesthésie locale et qui consiste à dégager cette dent de l’os et de la gencive qui la recouvrent pour permettre le collage d’une attache qui facilitera la traction de la dent dans sa position naturelle sur l’arcade.

Si les conditions sont réunies, le collage est pratiqué dans le même temps opératoire que le dégagement, mais parfois ce collage est différé et une mèche peut être mise en place contre la dent pour garder la fenêtre muqueuse ouverte, le collage se fera quand la dent sera accessible.

Pourquoi opérer ?

L’ostéotomie de la mandibule a pour objectif de repositionner la mandibule (mâchoire inférieure) et son arcade dentaire en cas de trouble de l’occlusion dentaire. Les anomalies de l’occlusion dentaire ont des conséquences à court, moyen et long terme qu'il faut connaître car elles justifient l'intervention chirurgicale. En effet, cela peut entraîner :

• des risques importants de déchaussement des dents entraînant leur perte précoce,
• des anomalies des articulations des mâchoires (temporo-mandibulaires) avec des douleurs, des craquements, des claquements, des contractures musculaires
• une gène à l’alimentation ou à l’élocution
• un retentissement esthétique en cas d’anomalie importante de position
• une difficulté voire une impossibilité d’appareillage en cas de perte de toutes les dents.

Généralement, l’ostéotomie de la mandibule est associée à un traitement orthodontique réalisé avant et après l’intervention pour consolider le bénéfice de l’intervention chirurgicale. Parfois, une ostéotomie du maxillaire supérieur est associée (ostéotomie bi- maxillaire) ainsi qu’une intervention sur le menton (génioplastie).

Comment se déroule l'intervention ?

La durée prévisible d’hospitalisation est de 3 à 5 jours. Il faut vous brosser les dents puis rester strictement à jeun à partir de minuit (ni aliments, ni boissons, ni tabac) jusqu’à l’intervention. L'opération est pratiquée sous anesthésie générale. Dans la plupart des cas, la mandibule est abordée par des incisions de la muqueuse buccale (pas de cicatrice extérieure). Le chirurgien coupe la mandibule des deux côtés ce qui permet de la déplacer dans la direction prévue avant l’intervention. Les fragments osseux sont alors fixés par des vis grâce à un système transcutané qui ne laissera que deux cicatrices de 2 à 3 mm dans chaque joue. Le maxillaire et la mandibule sont reliés entre eux au moyen de deux élastiques pour une durée qui sera précisée par le chirurgien.

Les suites et les soins post-opératoires

• saignements, fréquents juste après l’intervention, ils sont habituellement sans gravité.
• oedème (gonflement des joues et des lèvres) est très fréquent et parfois important.
• la douleur est modérée, cède avec des antalgiques et disparaît en quelques jours. Des glaçons enrobés dans un linge (pas directement sur la peau) diminuent le gonflement et la douleur.
• si les mâchoires sont bloquées, une alimentation molle est à prévoir.

On perd souvent du poids après l’intervention ce qui peut entraîner de la fatigue. Le traitement post-opératoire comprendra des anti-inflammatoires, des anti douleurs des antibiotiques, et un bain de bouche.

Précautions à respecter :

• le tabac doit être arrêté 8 jours avant et après l’intervention de même que l’alcool et tous les irritants (aliments épicés, acides...) jusqu’à la fin de la cicatrisation de la plaie.
• malgré les oedèmes et les douleurs, une bonne hygiène buccale est indispensable pour une bonne cicatrisation. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées avec une brosse ultra souple. Et ce brossage sera complété par un bain de bouche.
• lorsque les mâchoires sont bloquées, il faudra toujours avoir sur soi une paire de ciseaux, pour pouvoir couper les élastiques entre les deux mâchoires en cas d’urgence. En cas de vomissements, gardez votre calme et penchez-vous en avant pour que les liquides puissent s’évacuer entre les dents.

Les risques

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications :

• saignements. Les saignements abondants sont rares au cours de l'intervention et peuvent exceptionnellement nécessiter une transfusion de sang ou de dérivés sanguins avec leurs risques inhérents (les risques de contamination par le sang sont exceptionnelles grâce à une sélection rigoureuse des donneurs et à un contrôle très précis de la qualité du sang donné). En cas de saignements post-opératoires très importants, il peut être nécessaire de ré-intervenir.
• diminution ou perte de la sensibilité de la lèvre inférieure car le nerf alvéolaire inférieur chemine à l’intérieur de la mandibule et son étirement entraîne une diminution transitoire mais fréquente de la sensibilité de la lèvre inférieure. Cette atteinte est habituellement temporaire.
• diminution ou perte de la sensibilité de la langue car le nerf lingual est situé au à proximité de la partie interne de la mandibule, atteinte rare et le plus souvent temporaire.
• paralysie des muscles de la face est de survenue exceptionnelle et habituellement régressive.
• infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’opération. Elle cède sous traitement antibiotique mais peut nécessiter une nouvelle intervention.
• retard ou absence de consolidation osseuse, très rare et nécessite de réaliser à nouveau un blocage des mâchoires et parfois une greffe osseuse.
• consolidation en mauvaise position. Lorsqu’il s’agit de petits décalages, le traitement peut simplement consister à replacer la mandibule dans une bonne position au moyen de tractions élastiques, geste qui sera éventuellement renforcé par le meulage ciblé des dents. Si les déplacements sont importants, une autre opération peut être nécessaire.
• lésion de dents. Dans de très rares cas, des racines dentaires peuvent être lésées et nécessiter un traitement (résection apicale, dévitalisation, implant en cas de perte de dent). Il arrive que certaines dents soient temporairement un peu sensibles après le meulage.
• troubles de l’articulation temporo-mandibulaire. Déjà présents ils peuvent persister ou apparaître après l’intervention. Ils sont rarement liés à une atteinte de l’os (nécrose).
• troubles vasculaires. Extrêmement rares, ils entraînent une rétraction de la gencive et une perte de l’os et de dents dans les cas extrêmes. De très rares cas de nécrose du condyle mandibulaire (articulation) peuvent survenir.
• récidive. Très rarement, une dégradation progressive de l’occlusion dentaire peut s’observer après l'opération. Un traitement orthodontique et/ou chirurgical peut devenir nécessaire.
• blessure accidentelle de la muqueuse ou d’autres organes par les instruments chirurgicaux.

Ce que vous devez prévoir

Ne pas prendre d'aspirine dans les 10 jours qui précèdent l'intervention. En cas de doute concernant votre traitement, il faut apporter votre ordonnance à votre chirurgien.

Apporter toutes vos radios si elles sont en votre possession.

Prévoir une interruption de travail de 10 jours minimum.

La génioplastie

C’est l’intervention qui complète l’ostéotomie de la mandibule bien que parfois elle soit réalisée seule.

Il s’agit de couper l’os du menton pour l’avancer, le reculer, le raccourcir ou l’allonger.

Dans tous les cas ce geste vise à harmoniser l’équilibre de la face et assure ce qu’on appelle la compétence labiale : c'est-à-dire l’occlusion des lèvres sans contractures des muscles de la houppe du menton.

Pourquoi opérer ?

L’ostéotomie du maxillaire a pour objectif de repositionner le maxillaire (mâchoire supérieure) et son arcade dentaire en cas de trouble de l’occlusion dentaire . Les anomalies de l’occlusion dentaire ont des conséquences à court, moyen et long terme qu'il faut connaître car elles justifient l'intervention chirurgicale. En effet, cela peut entraîner :

• des risques importants de déchaussement des dents entraînant leur perte précoce,
• des anomalies des articulations des mâchoires (temporo-mandibulaires) avec des douleurs, des craquements, des claquements, des contractures musculaires
• une gène à l’alimentation ou à l’élocution
• un retentissement esthétique en cas d’anomalie importante de position
• une difficulté voire une impossibilité d’appareillage en cas de perte de toutes les dents.

Généralement, l’ostéotomie du maxillaire est associée à un traitement orthodontique réalisé avant et après l’intervention pour consolider le bénéfice de l’intervention chirurgicale. Parfois, une ostéotomie de la mandibule est associée (ostéotomie bi maxillaire) ainsi qu’une intervention sur le menton (génioplastie).

Comment se déroule l'intervention ?

La durée prévisible d’hospitalisation est de 3 à 5 jours. Il faut vous brosser les dents puis rester strictement à jeun à partir de minuit (ni aliments, ni boissons, ni tabac) jusqu’à l’intervention. L'opération est pratiquée sous anesthésie générale. Dans la plupart des cas, le maxillaire est abordé par des incisions de la muqueuse buccale (pas de cicatrice extérieure). Le chirurgien coupe le maxillaire au-dessus des dents ce qui permet de le déplacer dans la direction prévue avant l’intervention. Les fragments osseux sont alors fixés par des mini plaques en titane (ostéosynthèse). Le plus souvent, en fin d'intervention, le maxillaire et la mandibule sont fixés entre eux avec deux élastiques pour une durée qui sera précisée par le chirurgien. Le matériel d’ostéosynthèse (les plaques et les vis) ne doit que rarement être retiré secondairement.

Les suites et les soins post-opératoires

• saignements, fréquents juste après l’intervention, ils sont habituellement sans gravité.
• oedème (gonflement des joues et des lèvres) est très fréquent et parfois important.
• la douleur est modérée, cède avec des antalgiques et disparaît en quelques jours. Des glaçons enrobés dans un linge (pas directement sur la peau) diminuent le gonflement et la douleur.
• si les mâchoires sont bloquées, une alimentation molle est à prévoir. On perd souvent du poids après l’intervention ce qui peut entraîner de la fatigue.

Le traitement post-opératoire comprendra des anti-inflammatoires, des anti-douleurs, des antibiotiques et un bain de bouche.

Précautions à respecter :

• le tabac doit être arrêté 8 jours avant et après l’intervention de même que l’alcool et tous les irritants (aliments épicés, acides…) jusqu’à la fin de la cicatrisation de la plaie.
• malgré les oedèmes et les douleurs, une bonne hygiène buccale est indispensable pour une bonne cicatrisation. Après chaque repas, les dents et les gencives devront être nettoyées avec une brosse ultra souple. Ce brossage sera complété par le bain de bouche.
• lorsque les mâchoires sont bloquées, il faudra toujours avoir sur soi une paire de ciseaux, pour pouvoir couper les élastiques entre les deux mâchoires en cas d’urgence. En cas de vomissements, gardez votre calme et penchez-vous en avant pour que les liquides puissent s’évacuer entre les dents.

Les risques

Tout acte médical, même bien conduit, recèle un risque de complications :

• saignements. Des saignements abondants sont rares au cours de l'intervention et peuvent exceptionnellement nécessiter une transfusion de sang ou de dérivés sanguins avec leurs risques inhérents (les risques de contamination par le sang sont exceptionnelles grâce à une sélection rigoureuse des donneurs et à un contrôle très précis de la qualité du sang donné) En cas de saignements post-opératoires très importants, il peut être nécessaire de ré-intervenir.
• diminution ou perte de la sensibilité de la lèvre supérieure et des dents supérieures car le nerf maxillaire chemine juste au-dessus de la section de l’os. Il peut être étiré entraînant une diminution transitoire de la sensibilité.
• paralysie des muscles de la face est de survenue exceptionnelle et habituellement régressive.
• infection des tissus mous de la joue (cellulite) peut survenir quelques jours à quelques semaines après l’opération. Elle cède sous traitement antibiotique mais peut nécessiter de ré -intervenir.
• retard ou absence de consolidation osseuse, très rare et nécessite de réaliser à nouveau un blocage des mâchoires et parfois une greffe osseuse.
• consolidation en mauvaise position. Lorsqu’il s’agit de petits décalages, le traitement peut simplement consister à replacer le maxillaire dans une bonne position au moyen de tractions élastiques, geste qui sera éventuellement renforcé par le meulage ciblé des dents. Si les déplacements sont importants, une autre opération peut être nécessaire.
• lésion de dents. Dans de très rares cas, des racines dentaires peuvent être lésées et nécessiter un traitement (résection apicale, dévitalisation, implant en cas de perte de dent). Il arrive que certaines dents soient temporairement un peu sensibles après le meulage.
• troubles vasculaires. Extrêmement rares, ils entraînent une rétraction de la gencive et une perte de l’os et de dents dans les cas extrêmes.
• récidive. Très rarement, une dégradation progressive de l’occlusion dentaire peut s’observer après l'opération. Un traitement orthodontique et/ou chirurgical peut devenir nécessaire.
• blessure accidentelle de la muqueuse ou d’autres organes par les instruments chirurgicaux.

Ce que vous devez prévoir

Ne pas prendre d'aspirine dans les 10 jours qui précèdent l'intervention. En cas de doute concernant votre traitement, il faut apporter votre ordonnance à votre chirurgien. Apporter toutes vos radios si elles sont en votre possession. Prévoir une interruption de travail de 10 jours minimum.

Cette intervention a pour but d’élargir votre maxillaire ou votre mandibule. On aborde de la même façon que pour une ostéotomie classique en y associant un trait de fracture sur le milieu mais on ne mobilise pas les mâchoires, c’est l’appareillage que l’orthodontiste aura placé préalablement qui, au moyen de son vérin, écartera progressivement les fragments jusqu’à la largeur souhaitée.

On pratique ce genre d’intervention dans les cas de mandibule et de maxillaire trop étroit ce qui se signale par un encombrement dentaire.

Ronchopathies et apnées du sommeil

Des recherches récentes ont démontré l’utilité d’avancer la mandibule et donc tout le massif lingual pour ouvrir l’espace aérien postérieur. L’ouverture de cet espace facilite le passage de l’air ce qui a pour conséquence bénéfique la disparition des ronflements et une forte diminution des apnées du sommeil surtout en association avec les mesures d’hygiène de vie appropriées.Un appareillage appelé « orthèse d’avancée mandibulaire » réalise cette ouverture en avançant la mandibule.

Après avoir été en consultation chez le pneumologue puis chez l’ORL qui auront détecté le syndrome d’apnées et conseillé de porter une orthèse d’avancée mandibulaire, vous viendrez en consultation chez le stomatologue et/ou chirurgien maxillo-facial.

Après examen minutieux de l’état des dents et après avoir exclu des problèmes au niveau des articulations temporo-mandibulaires, le praticien procèdera à plusieurs mesures : ouverture buccale, décalage entre les dents supérieures et les dents inférieures, capacité à propulser la mandibule.

Deux examens radiologiques seront également demandés : une radio panoramique et une radio télé de profil.

Si il n’existe aucune contre-indication à vous appareiller, un nouveau rendez-vous sera fixé pour prendre les empreintes de vos dents. Celles-ci seront envoyées dans un laboratoire qui confectionnera votre orthèse sur mesure.

Plus ou moins 1 mois plus tard, l’orthèse sera placée.

A partir de ce moment des contrôles réguliers seront effectués.

Il se peut, pour certains patients, que l’on propose une chirurgie d’avancée maxillo-mandibulaire. Toutes les explications concernant cette chirurgie, vous seront données en consultation chez un chirurgien maxillo-facial, mais vous pouvez déjà visualiser sur l’animation jointe, en quoi elle consiste et l’effet positif qu’elle présente en terme d’élargissement des voies aériennes.

En orthodontie, certains mouvements dentaires exigent la pose d'un implant intra-osseux.

Il en existe deux catégories principales : une mini plaque ou une simple vis. Cet ancrage est placé sous anesthésie locale et permet à l'orthodontiste d'y accrocher une ligature élastique reliée à la dent qui doit être mobilisée.

Cet implant devra être retiré à nouveau sous anesthésie locale à la fin du traitement orthodontiste.