Formulaire de demande de dossier médical

!! Ce formulaire sert uniquement à la demande d'une copie de votre dossier médical.
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Dans un souci de protection de la confidentialité des données médicales, il est impératif de remplir l'ensemble des champs demandés.

Le patient peut avoir accès à son dossier sur le Réseau Santé Wallon après un délai de 15 jours à dater de la consultation ou de l’hospitalisation.

Le médecin traitant du patient reçoit systématiquement une copie gratuite des résultats le concernant.

Les formulaires sont conservés de manière sécurisée dans les dossiers du service des Archives médicales, dans le cadre du traitement des demandes d’extrait des dossiers médicaux. Ils sont destinés aux médecins, aux services administratifs, à la Direction Médicale et au service des Archives médicales. Pour toutes questions concernant vos données à caractère personnel et conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD), vous pouvez contacter le délégué à la protection des données par mail à l’adresse suivante : gdpr@cspo.be