Dossier médical

Formulaire de demande de dossier médical

!! Ce formulaire sert uniquement à la demande d'une copie de votre dossier médical.
Pour toute autre demande ou pour toute question, cliquez ici.

Dans un souci de protection de la confidentialité des données médicales, il est impératif de remplir l'ensemble des champs demandés.

Le patient peut avoir accès à son dossier sur le Réseau Santé Wallon après un délai de 15 jours à dater de la consultation ou de l’hospitalisation.

Le médecin traitant du patient reçoit systématiquement une copie gratuite des résultats le concernant.

Dossier médical : formulaire de contact

A. Le demandeur

La présente demande est rédigée par  

B. L'identité du patient

Votre demande concerne une copie de votre dossier médical 

S’il s’agit d’une demande d’une partie de dossier médical, précisez

Modalités de transmission 
Adresse du médecin

C. Désignation d’une personne de confiance, d’un représentant légal ou ayant droit

Le droit peut également être exercé par un tiers qui agit au nom du patient en tant que
Téléchargez le formulaire à compléter

Pour les mineurs, une copie de la carte d’identité des enfants (voir B.) et du parent demandeur ou tuteur(s) légal(ux) est obligatoire + attestation communale si le nom du parent/représentant n’est pas mentionné sur la carte d’identité de l’enfant

D. Dossier médical – patient décédé

En cas du décès d’un patient majeur, il s’agit d’une consultation indirecte du dossier médical (aucune copie ne peut être remise ou envoyée) par l’intermédiaire d’un praticien professionnel que le demandeur aura désigné.
Dans ce cas, veuillez compléter le formulaire de demande.
En cas du décès d’un patient mineur, une copie du dossier peut être transmise au représentant. Dans ce cas, veuillez compléter le point A. et B.
Téléchargez le formulaire à compléter

Informations/messages complémentaires

Les formulaires sont conservés de manière sécurisée dans les dossiers du service des Archives médicales, dans le cadre du traitement des demandes d’extrait des dossiers médicaux. Ils sont destinés aux médecins, aux services administratifs, à la Direction Médicale et au service des Archives médicales. Pour toutes questions concernant vos données à caractère personnel et conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD), vous pouvez contacter le délégué à la protection des données par mail à l’adresse suivante : gdpr@cspo.be